【申し込みフォーム】海洋散骨代行プラン 【お申込者様の情報について】 必須お申込者名 必須ご住所 任意送付先ご住所 必須電話番号 必須メールアドレス 【ご遺骨（故人様）の情報について】 必須故人様お名前 必須申込者様との続柄 故人は私のです。 必須お骨壷の数（柱） —以下から選択してください—12345以上 お骨壷が複数の場合はお手数ですがお電話にてお問い合わせください。 必須お骨壷のサイズ —以下から選択してください—2寸(直径約6cm)3寸(直径約9cm)4寸(直径約12cm)5寸(直径約15cm)6寸(直径約18cm)7寸(直径約21cm)8寸(直径約24cm)9寸(直径約27cm)不明なので相談したい ＊お骨壷が複数の場合は【その他お問い合わせ】の項目に各お骨壷サイズをご記入ください。 必須ご火葬後の保管状態 墓地に埋葬していた（遺骨の長時間の乾燥が必要となります）（8,000円）墓地に埋葬していない 【お申し込みプランの情報】 必須散骨場所 宮城県沖 37,000円東京湾 37,000円沖縄県沖 48,000円 必須遺骨に金属等の異物が含まれていた場合 処分してほしい返送してほしい 必須骨壷・木箱・外装カバーの処分 処分してほしい返送してほしい 必須遺骨の送付方法 —以下から選択してください—自分で梱包して送る（無料）来店持込する（無料）送骨セットを希望する（2,500円） 自分で梱包される場合は着払い（弊社への送料無料）でお送り頂けます。 必須決済方法 —以下から選択してください—代金引換クレジット決済来店時に支払い ＊代金引換をご選択の場合、粉骨プランの方は粉骨をご返却の際に配達員にお支払いをお願いいたします。散骨プランの方は粉骨証明書を送付の際にお支払いをお願いいたします。 ＊クレジット決済をご選択の場合、お申し込み頂いた後、メールアドレス宛にクレジット決済のご案内をお送りいたします。 任意有料オプション【複数選択可】 六価クロム検査（3,000円）六価クロム無害化処理（13,000円） 必須分骨のご希望 —以下から選択してください—全て散骨する一部を分けて返してほしい（分骨を希望） ＊分骨をご希望された場合、真空パック後、オリジナルの無料紙箱に入れて少量を返しさせていただきます。 お返しさせていただく量の希望がある場合はその他お問い合わせ欄よりご記入ください。 特に希望のない場合は、約30g（大さじ２杯程度）をお返し致します。 ＊＊＊＊以下は分骨をご希望された方のみご回答ください＊＊＊＊ 任意配送希望日 特になし平日土曜日日祝日 任意配送希望時間帯 特になし午前中12:00-14:00頃14:00-16:00頃16:00-18:00頃18:00-20:00頃19:00-21:00頃 任意その他お問い合わせ 必須ご利用規約の確認 以下の内容を必ずお読みになり、ご同意いただける場合はチェックをお願いいたします。 ＞利用規約を確認する 利用規約の内容に同意いたします。 必須プライバシーポリシーの確認 以下の内容を必ずお読みになり、ご同意いただける場合はチェックをお願いいたします。 ＞プライバシーポリシーを確認する プライバシーポリシーの内容に同意いたします。 必須同意書の確認 以下の内容を必ずお読みになり、ご同意いただける場合はチェックをお願いいたします。 ＞同意書を確認する 同意書の内容に同意いたします。 必須本人確認 申込者は、私、本人です。 必須本人確認書類 ＞本人確認書類の詳細はこちら 添付できるファイル拡張子はjpeg、jpg、JPG、png、pdfです。ファイルサイズが大きいと送付エラーになります（推奨１MB以下）。 任意補助書類 健康保険証を本人確認書類として添付する場合、住民票や公共料金の領収書等の補助書類の添付もお願いしております。 必須遺骨関連書類（火葬・埋葬許可証/改葬許可証） 火葬・埋葬許可証は火葬後に発行される書類で、骨箱の中に納められていることが多くあります。紛失した場合には死亡届を提出した各自治体役所にて申請すれば再発行が可能です。改葬許可証はご遺骨をお墓から出してきた際に発行されます。 添付できるファイル拡張子はjpeg、jpg、JPG、png、pdfです。ファイルサイズが大きいと送付エラーになります（推奨１MB以下）。 必須項目は全てご記入をお願いいたします。 必須項目でチェックが入っていない箇所があると送信できません。 数字は半角入力です。 Δ
